KATA
PENGANTAR
Puji syukur kami panjatkan kepada Tuhan Yang Maha Esa,
karena berkat rahmat-Nya kami dapat menyelesaikan makalah tentang Makalah
pendekomentasian PROGRESS NOTES
Dengan selesainya makalah ini disusun,kami mengucapkan
terima kasih yang sedalam-dalamnya kepada semua pihak yang telah membantu dalam
pembuatan makalah ini.walaupun makalah ini telah selesai, namun karena
keterbatasan kemampuan yang kami miliki, sehingga makalah ini masih jauh dari kesempurnaan, sehingga besar
harapan kami untuk menerima saran dan kritik yang bersifat membangun.
Kami
mengucapkan selamat membaca semoga makalah ini ada manfaatnya bagi pembaca pada
ummunya dan ilmu pengetahuan khususnya.
Terima kasih
Sengkang, 01
Desember 2013
MURNI CANIA
DAFTAR ISI
Kata
pengantar…………………………………………………………………………………..1
Daftar
isi………...……………………………………………………………………………….2
BAB
I:PENDAHULUAN
A. Latar
belakang………………………………………………………………………3
B. Tujan………………………………………………………………………………..3
BAB
II:PEMBAHASAN
1.
Progres Notes …………………..……………………………………………… ….4
2.
Lembar Alur (flowsheet)……………………………………………………… ………4
3.
Discharge
Notes…………………………………………….……………………………5
4.
Contoh Lembar
Alur………………………………………………………… ………….6
5.
Contoh Discharge
Notes…………………………………………………………..…….9
BAB
III:PENUTUP
A. Kesimpulan
………………………………………………………………………..10
B. Saran……………………………………………………………………………….10
Daftar pustaka
BAB
I
PENDAHULUAN
A. LATAR BELAKANG
Pencatatan proses keperawatan merupakan metode yang tepat untuk pengambilan keputusan yang sistematis, problem solving, dan inset lebih tanjut. Dokumentasi proses keperawatan mencakup pengkajian, identifikas masalah, perencanaan, dan tindakan. Perawat kemudian Mengobservasi dan mengevaluasi respon klien terhadap tindakan yang diberikan, dan mengkomunikasikan informasi tersebut kepada tenaga kesehatan lainnya.
Pencatatan proses keperawatan merupakan metode yang tepat untuk pengambilan keputusan yang sistematis, problem solving, dan inset lebih tanjut. Dokumentasi proses keperawatan mencakup pengkajian, identifikas masalah, perencanaan, dan tindakan. Perawat kemudian Mengobservasi dan mengevaluasi respon klien terhadap tindakan yang diberikan, dan mengkomunikasikan informasi tersebut kepada tenaga kesehatan lainnya.
B. TUJUAN PENULISAN
Ada pun tujuan dari pembuatan makalah ini yaitu :
1. Untuk memenuhi tugas yang diberikan oleh dosen mata kuliah.
2. Untuk mengetahui tentang cara pendokumentasian keperawatan.
Ada pun tujuan dari pembuatan makalah ini yaitu :
1. Untuk memenuhi tugas yang diberikan oleh dosen mata kuliah.
2. Untuk mengetahui tentang cara pendokumentasian keperawatan.
BAB
II
PEMBAHASAN
1. PROGRESS
NOTES
Progres
Note adalah salah satu cara pendokumentasian tindakan keperawatan dalam
keperawatan. Pada metode ini, pendokumentasian di bagi tiga: catatan perawat,
flowsheet (lembar alur) dan discharge notes (catatan pemulangan dan ringkasan
rujukan).
1
Catatan perawat.
Harus ditulis oleh perawat tiap 24
jam, meliputi berbagai informasi
tentang :
1
Pengkajian
2
Tindakan keperawatan mandiri
3
Tindakan keperawatan kolaboratif / instruksi dokter
4
Evaluasi keberhasilan tiap tindakan keperawatan
5
Tindakan yg dilakukan oleh dr tetapi mempengaruhi tindakan keperawatan
6
Kunjungan berbagai team kesehatan misalnya ; visite dokter, pekerja sosial dan
lain lain.
2. LEMBAR ALUR ( FLOWSHEET )
Harus ditulis 24 jam, berisi
tentang :TTV, pemberian obat dan balance cairan.
Memungkinkan
perawat mencatat hasil observasi atau pengukuran yang dilakukan secara berulang
dan tidak perlu ditulis secara naratif termasuk data klinik klien tentang TTV,
BB, jumlah masukan dan keluaran cairan dalam 24 jam dan pemberian obat.
Flowsheet yang biasanya dipakai adalah catatan klinik, catatan keseimbangan
cairan dalam 24 jam, catatan pengobatan dan catatan harian tentang asuhan
keperawatan. Flowsheet merupakan cara paling efektif dan efisien untuk mencatat
informasi. Selain itu tenaga kesehatan dapat dengan mudah mengetahui keadaan
klien hanya dengan melihat grafik yang ada di Flowsheet. Oleh karena itu
Flowsheet lebih sering digunakan di IGD, terutama data fisiologis.
3. DISCHARGE NOTES ( CATATAN
PEMULANGAN DAN RINGKASAN RUJUKAN )
Dipersiapkan ketika pasien akan
dipulangkan atau dipindahkan pada tempat perawatan lain guna perawatan
lanjutan. Discharge Notes ditujukan untuk tenaga kesehatan yang akan meneruskan
homecare dan juga informasi pada klien.
1. Informasi untuk tenaga
kesehatan mencakup :
a.
Menguraikan tindakan keperawatan.
b.
Menguraikan informasi yang disampaikan pada klien.
c.
Menguraikan kemampuan klien dalam melakukan ketrampilan tertentu seperti
menggunakan obat dan lain – lain.
d.
Menjelaskan keterlibatan anggota keluarga dalam asuhan.
e. Menguraikan sumber yang diperlukan di rumah.
2. Informasi untuk klien hendaknya :
a.
Menggunakan bahasa yang singkat jelas dan mudah dipahami oleh klien.
b.
Menjelaskan langkah – langkah prosedur tertentu misalnya cara menggunakan obat
di rumah,
perlu diberi petunjuk tertulis.
c.
Mengidentifikasi tindakan pencegahan yang perlu diikuti
ketika melakukan asuhan mandiri.
d.
Memberikan daftar nama dan nomor telepon tenaga kesehatan
yang dapat dihubungi klien.
BENTUK LEMBAR ALUR PERAWATAN PASIEN
|
TANGGAL
|
07.00- 15.00
|
15.00-23.00
|
23.00 – 07.00
|
|
|
pengkajian SSP
|
sadar/ orientasi
|
|||
|
bingung/ disorientasi
|
||||
|
tidur
|
||||
|
tidak mampu bangun
|
||||
|
TTV
|
||||
|
pengkajian kardiovaskuler
|
frekuensi jantung
|
|||
|
irama jantung
|
||||
|
intensitas abnormal bunyi
|
||||
|
nadi
|
||||
|
lead/ gambar ECG
|
||||
|
pengkajian paru
|
suara nafas
|
|||
|
batuk/ nafas dalam
|
||||
|
tidur
|
||||
|
Pengkajian oksigen
|
||||
|
pengkajian gastrointestinal
|
mual/ emesis
|
|||
|
bising usus
|
||||
|
frekuensi miksi
|
||||
|
diit
|
||||
|
pengkajian kanker
|
warna
|
|||
|
hangat – dingin
|
||||
|
edema
|
||||
|
pengkajian nyeri
|
tempat
|
|||
|
durasi
|
||||
|
pengurangan
|
||||
|
pengkajian luka
|
tipe
|
|||
|
perawatan insisi
|
||||
|
penampilan
|
||||
|
drainase
|
||||
|
pengkajian selang terpasang
|
nasogastrik
|
|||
|
dada
|
||||
|
IV/ tempat
|
||||
|
warna/ konsistensi drainase
|
||||
|
Pengkajian aktivitas
|
tipe
|
|||
|
toleransi
|
||||
|
reposisi
|
||||
|
ROM
|
||||
|
higiene
|
mandi
|
|||
|
perawatan mulut
|
||||
|
perawatan punggung
|
||||
|
peralatan
|
pompa IV
|
|||
|
traksi
|
||||
|
kontak dokter
|
||||
|
komentar
|
||||
|
TTD dan nama jelas
|
CONTOH
RINGKASAN PASIEN PULANG
|
CATATAN PERAWATAN
|
|
Nama pasien
no reg
hari, tanggal pulang
waktu pulang
|
|
tanggal 30 Oktober 2011 pukul
12.10
Tn. A umur 30 tahun
masuk tanggal 24 Oktober 2011. Dilakukan pemasangan infus pada saat MRS. Cara
pelaksanaan tanpa komplikasi.
masalah keperawatan: kurang volume
cairan, keterbatasan aktivitas, kurangnya informasi tentang pelaksanaan
infus.
keadaan vena tempat
pemasangan infus tidak terjadi infeksi. Keadaan pasien sejak pemasangan infus
cairan tubuh cukup dan pasien mau makan dan minum sedikit. Turgor kulit
membaik, masukan sama dengan haluaran. Pagi, dr. B memeriksa keadaan tempat
infus dan sudah perlu dilepas oleh karena keadaab pasien membaik. Pasien
sudah mau makan dan minum sesuai dengan kebutuhan tubuh. Sejak itu, volume
cairan teratasi. Diinstruksikan pada pasien, di rumah agar menjaga kebersihan
makan dan minum. Pulang dengan tetap diresepkan tetrasiklin 12 tab ttv suhu
37c, nadi 88 kali per menit, pernafasan 28 kali per menit dan tekanan darah
120/80.
Tanda tangan dan nama
perawat
|
BAB III
PENUTUP
A. KESIMPULAN
Pencatatan proses keperawatan merupakan metode yang tepat untuk
pengambilan keputusan yang sistematis, problem solving, dan inset lebih tanjut.
Dokumentasi proses keperawatan mencakup pengkajian, identifikas masalah,
perencanaan, dan tindakan. Perawat kemudian Mengobservasi dan mengevaluasi
respon klien terhadap tindakan yang diberikan, dan mengkomunikasikan informasi
tersebut kepada tenaga kesehatan lainnya.
Catatan perawat Harus ditulis oleh
perawat tiap 24 jam, meliputi berbagai informasi
:
A. Pengkajian
B. tindakan
keperawatan mandiri
C. Tindakan
keperawatan kolaboratif / instruksi dokter
D. Evaluasi
keberhasilan tiap tindakan keperawatan
E. Tindakan
yg dilakukan oleh dr tetapi mempengaruhi tindakan keperawatan
F. Kunjungan
berbagai team kesehatan misalnya ; visite dokter, pekerja sosial dan lain lain
B. SARAN
Seorang perawat
harus mampu melakukan mencatatan dengan metode yang tepat untuk pengambilan keputusan yang
sistematis,
. Perawat
harus mampu Mengobservasi dan mengevaluasi respon klien terhadap tindakan yang
diberikan, dan mengkomunikasikan informasi tersebut kepada tenaga kesehatan
lainnya
DAFTAR PUSTAKA
Brunner &
Suddart.2002.Buku
Ajar Keperawatan Medikal Bedah.Edisis:8, vol.3. Suzanne C. Smeltzer &
Brenda G. Bare. Penerbit Buku Kedokteran: EGC
NANDA Internasional Diagnosis Keperawatan Definisi
dan Klasifikasi. 2009-2010. Penerbit Buku Kedokteran: EGC
Masjoer Arif dkk. Kapita Selekta
Kedokteran. Jakarta : Media Aesculapius FK UI;2000.
