PENGKAJIAN KEPERAWATAN GANGGUAN SISTEM RESPIRASI

PENGKAJIAN KEPERAWATAN GANGGUAN SISTEM RESPIRASI

Pengkajian keperawatan awal

Tujuan : untuk dengan cepat menentukan status pernapasan klien

Komponen pengkajian awal yang digunakan termasuk:

1.      Menentukan keluhan utama

2.      Inspeksi cpt menampilan

Berdasarkan tanda-tanda klinis yang teramati selama pengkajiaan awal, status pernapasan klien mungkin termasuk dalam salah satu kategori berikut:

1.      Distres pernapasan akut 

1. Penampilan umum

1)      Klien tampak gelisah, atau letargik

2)      Klien mengucapkan,”saya tidak bisa napas” atau tidak mampu bicara

3)      Kulit berkeringat, pucat, kebiruan, atau kemerahan 

2. Pola/frekuensi pernapasan

1)      Frekuensi meningkat >20 kali atau menurun <12 kali

2)      Napas dalam dan mengap-mengap

3)      Terdapat pola abnormal seperti mengi, krakles(rales)

4)      Rasio inspirasi/ekspirasi (I:E) memanjang

3. Konfigurasi toraks

1)      Pernapasan menggunakan otot-otot asesori dengan naiknya klavikula sangat jelas terlihat, peregangan otot-otot interkosta.

2)      Dada dampak asimestris saat istirahat atau saat ekspansi paru 

2.      Distres pernapasan sedang

1. Penampilan umum

1)      Tampak agak gelisah, atau mencoba untuk meminimalkan distres pernapasan

2)      Kulit tampak berkeringat, kemerahan, atau keabu-abuan

2. Pola/frekuensi pernapasan

1)      Frekuensi pernapasan agak meningkat

2)      Rasio inspirasi/ekspirasi agak sedikit memanjang

3. Konfigurasi toraks

1)      Sedikit ada kenaikan klavikula

3. Distres pernapasan ringan.

a.       Penampilan umum

1)      Rileks

2)      Dapat mengungkapkan keluhan utama secar detail

3)      Kulit tampak translusen, warna dalam batas normal 

b.      Pola/frekuensi pernapasan

1)      Normal atau sedikit meningkat

c.       Konfigurasi toraks

1)      Pernapasan toraks atau diafragma